Os cuidados intensivos intervêm quando o organismo deixa de conseguir assegurar corretamente determinadas funções indispensáveis. Isto pode acontecer por razões muito diferentes. Uma infeção grave, um traumatismo, uma intoxicação, uma lesão neurológica, uma cirurgia ou ainda uma doença crónica podem perturbar uma ou várias funções do organismo. A equipa vai procurar tratar a causa desta falência, mas o tratamento pode levar tempo. Entretanto, certas funções têm de continuar a ser asseguradas.
É este o princípio do suporte de órgãos: ajudar temporariamente o organismo a fazer aquilo que já não consegue fazer suficientemente sozinho.
Esta ajuda pode assumir formas muito diferentes. Pode tratar-se de vigiar de perto uma função, prevenir uma complicação, utilizar um medicamento ou substituir uma função com um dispositivo.
Para funcionarem corretamente, as células do organismo precisam de oxigénio e produzem dióxido de carbono, que tem de ser eliminado.
Para assegurar estas trocas, várias funções têm de trabalhar em conjunto: é necessário, nomeadamente, que o ar consiga chegar aos pulmões, que os movimentos respiratórios sejam suficientes e que os pulmões consigam fazer passar o oxigénio para o sangue e eliminar o dióxido de carbono. Podem, por isso, surgir dificuldades em diferentes pontos desta cadeia:
Uma assistência respiratória não significa, portanto, necessariamente que sejam os pulmões que estão doentes.
A equipa vigia a respiração e as trocas gasosas a partir de diferentes elementos: frequência e eficácia da respiração, saturação de oxigénio, gasimetria arterial e evolução clínica.
Estas informações permitem determinar que parte da função respiratória está em dificuldade e escolher o nível de ajuda necessário.
Quando o principal problema é a falta de oxigénio no sangue, a equipa pode aumentar a quantidade de oxigénio administrada à pessoa e adaptar a interface: desde simples «óculos nasais» colocados à entrada do nariz até uma máscara com reservatório (máscara de alta concentração), ligados ao oxigénio de parede, ou ainda um dispositivo de oxigenoterapia de alto fluxo, com cânulas nasais mais largas ligadas a um módulo que permite aumentar o débito para além do que permitem os debitómetros clássicos. Isto pode ser suficiente em algumas situações.
Quando a pessoa não consegue assegurar sozinha uma ventilação suficiente, pode ser instituída uma assistência.
Esta assistência pode ser feita com uma máscara ou com outros dispositivos (tubo endotraqueal, traqueostomia). Quando a respiração tem de ser assegurada de forma mais completa, um ventilador pode realizar a totalidade ou parte do trabalho respiratório.
O nível de assistência é adaptado à situação e pode evoluir ao longo do internamento.
Em certas situações muito graves, os pulmões podem deixar de ser capazes de assegurar corretamente as trocas de oxigénio e de dióxido de carbono, apesar dos tratamentos e da ventilação mecânica.
Em situações particulares, pode optar-se por oxigenar e depurar diretamente o sangue em circulação, através de um circuito exterior ao corpo que permite, nomeadamente, assegurar parte das trocas gasosas antes de devolver o sangue ao organismo. Esta técnica aplica-se apenas a um número limitado de situações, não é isenta de riscos e exige cuidados especializados. A assistência respiratória é adaptada à evolução da pessoa.
Quando a função respiratória melhora o suficiente, a equipa vai reduzindo progressivamente a ajuda prestada. A pessoa pode então retomar, pouco a pouco, uma respiração autónoma.
O sangue tem de circular por todo o organismo para levar oxigénio e nutrientes às células e para eliminar, nomeadamente, o dióxido de carbono e alguns resíduos.
Para que esta circulação seja suficiente, é necessário, nomeadamente, que o coração bombeie o sangue, que os vasos sanguíneos consigam adaptar o seu diâmetro e que o volume de sangue em circulação seja suficiente. Na UCI, a equipa vigia, por isso, permanentemente a circulação e as suas consequências nos diferentes órgãos.
A pressão arterial, o ritmo cardíaco e a quantidade de urina produzida fazem parte dos elementos que podem ser vigiados. Outras medições, nomeadamente análises laboratoriais, permitem avaliar se os órgãos recebem sangue e oxigénio suficientes. Esta vigilância permite detetar rapidamente uma circulação insuficiente e procurar a sua causa.
O tratamento depende da razão pela qual a circulação é insuficiente. Quando uma pessoa perdeu uma quantidade importante de sangue ou de líquidos, a equipa pode administrar líquidos por perfusão e, quando necessário, produtos sanguíneos. Alguns medicamentos podem também ser utilizados para aumentar a pressão arterial ou apoiar o funcionamento do coração. Estes tratamentos permitem apoiar a circulação enquanto se trata aquilo que a perturbou.
Em certas situações muito graves, apesar dos tratamentos, o coração deixa de conseguir assegurar uma circulação suficiente.
Podem então ser utilizados dispositivos mecânicos que assumem parte do trabalho necessário para fazer circular o sangue. Estas técnicas estão reservadas a situações particulares, não são isentas de riscos e exigem uma vigilância muito apertada.
Também aqui, o nível de ajuda pode evoluir com o estado da pessoa. Quando o coração e a circulação recuperam capacidades suficientes, a equipa pode reduzir progressivamente os tratamentos e os dispositivos utilizados para os apoiar.
O bom funcionamento das nossas células depende de um equilíbrio subtil. A quantidade de água no organismo, a concentração de certos sais minerais no sangue, o nível de açúcar ou ainda a acidez do sangue têm de se manter dentro de determinados limites. Uma doença grave e as suas consequências nos órgãos podem perturbar estes equilíbrios. Os rins podem regular pior a água e os sais minerais, uma infeção pode alterar o metabolismo, e alguns tratamentos podem fazer variar a glicemia ou a quantidade de potássio no sangue. Os aportes alimentares e as perdas podem também ser muito diferentes dos de uma pessoa saudável.
A equipa da UCI vigia, por isso, regularmente estes diferentes parâmetros, nomeadamente através de análises ao sangue e do registo dos aportes e das perdas.
Os líquidos administrados por perfusão, os medicamentos, a nutrição e os outros aportes são adaptados às necessidades da pessoa e quantificados diariamente. Pode, por exemplo, ser necessário administrar potássio ou, pelo contrário, limitar o seu aporte. Todos os dias são calculados os aportes e as perdas do doente, e a quantidade de líquidos administrada é ajustada em função do seu estado e da sua capacidade de eliminação, de modo a manter, tanto quanto possível, o equilíbrio.
Quando as análises mostram um desequilíbrio, a equipa procura a sua causa e pode corrigi-lo. Isto pode passar por uma alteração das perfusões, da alimentação ou dos medicamentos. Algumas situações exigem também um tratamento mais específico.
Por exemplo, uma glicemia demasiado alta ou demasiado baixa pode exigir uma vigilância mais apertada e um tratamento adequado.
Em certas situações, as funções de regulação do organismo estão demasiado alteradas para poderem ser mantidas apenas com estas medidas. As técnicas de substituição da função renal (diálise) podem então, por exemplo, ajudar a controlar a quantidade de água e de certos elementos do sangue quando os rins já não conseguem fazê-lo de forma suficiente.
Mesmo quando uma pessoa está gravemente doente, o seu organismo precisa de energia, proteínas, vitaminas e muitos outros nutrientes para funcionar e para recuperar; no entanto, na UCI, nem sempre é possível alimentar-se normalmente. A sedação, certas alterações da consciência ou da deglutição, ou ainda situações em que o tubo digestivo não pode ser utilizado podem impedir uma alimentação suficiente pela boca.
Pode então ser instituída uma nutrição artificial para fornecer ao organismo aquilo de que precisa.
Existem dois grandes tipos de nutrição artificial.
A nutrição entérica utiliza o tubo digestivo. É geralmente administrada através de uma sonda que passa pelo nariz ou pela boca e chega ao estômago. Esta sonda permite fornecer as misturas nutritivas de que o organismo precisa. Pode também ser utilizada para administrar alguns medicamentos e água.
Quando o tubo digestivo não pode ser utilizado, pode ser administrada uma nutrição parentérica, diretamente nas veias.
Os produtos de nutrição entérica e parentérica fornecem, em proporções adaptadas às necessidades da pessoa, proteínas, lípidos, hidratos de carbono, água, vitaminas e oligoelementos.
As necessidades são avaliadas e regularmente reavaliadas pela equipa, nomeadamente com a ajuda dos nutricionistas.
O internamento na UCI é uma prova exigente para o organismo. A doença grave, a imobilização e a inflamação podem, nomeadamente, provocar uma perda de massa muscular, chamada sarcopenia. É, por isso, importante fornecer energia e proteínas suficientes para limitar, tanto quanto possível, a utilização das reservas do organismo.
Mesmo quando a pessoa já pode voltar a comer pela boca, as quantidades ingeridas podem continuar a ser insuficientes. O cansaço, os medicamentos, os exames, as alterações do ritmo sono-vigília ou a diminuição do apetite podem dificultar a alimentação. A nutrição artificial pode então ser mantida como complemento da alimentação pela boca.
É adaptada às necessidades da pessoa. Pode, por exemplo, ser administrada sobretudo durante a noite, quando a ingestão alimentar é melhor durante o dia. À medida que a alimentação pela boca se torna suficiente, a nutrição artificial pode ser reduzida e depois suspensa.
Após um período na UCI, nomeadamente após uma intubação, algumas pessoas podem apresentar dificuldades de deglutição. O cansaço, certas lesões neurológicas ou outras situações podem também tornar a deglutição menos eficaz.
Um engasgamento pode então levar à passagem de alimentos ou de líquidos para as vias respiratórias.
A equipa avalia as capacidades da pessoa e, quando necessário, os terapeutas da fala e os fisioterapeutas participam no seu acompanhamento e na sua reabilitação. Quando a alimentação pela boca pode ser retomada, é adaptada às capacidades da pessoa. A textura dos alimentos ou das bebidas pode, nomeadamente, ser modificada para reduzir o risco de engasgamento.
Se a alimentação pela boca continuar a ser impossível, demasiado arriscada ou insuficiente, a nutrição artificial é mantida, de forma exclusiva ou como complemento.
Quando as necessidades nutricionais se mantêm elevadas durante um período prolongado, uma sonda nasal ou oral nem sempre é a melhor solução. Consoante a situação, pode então ser colocada uma sonda diretamente no estômago, através de uma gastrostomia, ou no intestino, através de uma jejunostomia. Estas decisões são tomadas em função da evolução da pessoa e das suas necessidades, em concertação com ela, quando está em condições de participar nas decisões, e com os diferentes profissionais envolvidos no seu acompanhamento.
O nosso organismo produz permanentemente resíduos e substâncias de que tem de se livrar. Tem também de manter uma quantidade de água e de sais minerais compatível com o bom funcionamento das células.
Os rins desempenham um papel fundamental nesta regulação. Mas a eliminação não se resume ao funcionamento dos rins. Os intestinos também participam na evacuação dos resíduos, e o bom funcionamento do trânsito intestinal tem de ser mantido. Na UCI, a equipa vigia, por isso, aquilo que a pessoa elimina e a forma como o elimina.
A quantidade de urina produzida ao longo do tempo é particularmente vigiada. Dá informações sobre o funcionamento dos rins, mas também sobre o estado geral da pessoa e sobre o equilíbrio entre os aportes e as perdas de água.
Quando necessário, uma algália (sonda vesical) permite recolher a urina e medir com precisão a sua quantidade. Não é sistemática e é retirada assim que deixa de ser necessária.
A cor e o aspeto da urina podem também ser vigiados.
Esta vigilância permite à equipa detetar rapidamente uma diminuição importante da produção de urina e adaptar o tratamento.
O funcionamento do intestino é também vigiado.
Na UCI, o trânsito intestinal pode ser perturbado pela doença, pela imobilização, por alguns medicamentos, pela sedação ou pelas alterações da alimentação. Podem então surgir obstipação ou diarreia.
A equipa vigia, por isso, a manutenção de um trânsito intestinal adequado e intervém se necessário. Isto pode passar por uma adaptação da alimentação, pela mobilização, quando o estado da pessoa o permite, ou por medicamentos destinados a favorecer um trânsito normal.
O objetivo é permitir que o intestino continue a funcionar tanto quanto possível, sem esperar pelo aparecimento de uma complicação.
Por vezes, apesar dos tratamentos e de a causa da doença estar a ser tratada, os rins deixam de conseguir desempenhar suficientemente o seu papel.
Os resíduos podem então acumular-se. A água pode também acumular-se no organismo e certos elementos do sangue podem atingir concentrações perigosas.
Em certas situações, a equipa pode então recorrer a técnicas de substituição da função renal (diálise).
O princípio consiste em fazer circular parte do sangue por um dispositivo que permite retirar-lhe alguns resíduos e uma quantidade determinada de água. Esta técnica assume, assim, parte das funções normalmente asseguradas pelos rins.
Quando os rins recuperam o suficiente, a equipa pode suspender progressivamente este suporte.
A algália e a diálise não respondem, portanto, à mesma necessidade. A primeira permite, nomeadamente, recolher e medir a urina. A segunda pode substituir temporariamente parte do trabalho dos rins quando estes deixam de conseguir assegurar algumas das suas funções.
Na UCI, uma grande parte dos cuidados consiste também em preservar as capacidades que a pessoa ainda consegue utilizar e preparar aquelas que terá de recuperar após a fase aguda da doença.
A imobilização prolongada, a doença grave, a desnutrição e alguns tratamentos podem provocar uma perda importante de força muscular. Esta perda pode começar rapidamente e tornar depois difíceis os gestos mais simples: virar-se na cama, manter-se sentado, levantar-se, caminhar ou simplesmente respirar de forma suficiente sem ajuda. Por isso, quando o estado da pessoa o permite, a equipa procura manter, tanto quanto possível, uma atividade física e alguma autonomia.
Os fisioterapeutas e os outros profissionais da equipa podem, nomeadamente, propor mobilizações adaptadas. Estas podem ser muito simples no início e evoluir depois progressivamente: mobilizar os membros, sentar-se à beira da cama, passar para o cadeirão, levantar-se ou voltar a caminhar. A nutrição também contribui para preservar estas capacidades, nomeadamente ao fornecer energia e proteínas suficientes para limitar a perda muscular.
A mobilização e a reabilitação nem sempre são possíveis de imediato. São adaptadas ao estado da pessoa, ao seu nível de vigília e aos tratamentos de que necessita.
No entanto, o objetivo é não esperar que a doença esteja completamente ultrapassada para começar a reabilitar as capacidades do corpo. Logo que possível, e sem pôr a pessoa em perigo, a equipa acompanha progressivamente o regresso à autonomia.
Na UCI, uma pessoa pode, durante algum tempo, deixar de ser capaz de fazer certas coisas sozinha, mas também de comunicar, de contar quem é, de dizer o que lhe é familiar ou de participar nas decisões que lhe dizem respeito. A equipa não se ocupa apenas das suas funções vitais. Procura também conhecer a pessoa por detrás da doença.
Os familiares e as pessoas próximas podem dar informações preciosas: os seus hábitos, os seus gostos, o seu ritmo de vida, o que a tranquiliza ou, pelo contrário, a inquieta, as pessoas importantes para ela. Estas informações permitem à equipa compreender melhor quem ela é e adaptar, tanto quanto possível, o seu acompanhamento.
O quarto pode também ser personalizado com objetos familiares: fotografias, música, roupa, produtos de higiene ou outros objetos que tenham importância para a pessoa. Estes elementos podem contribuir para manter uma ligação com a sua vida habitual e com o seu ambiente.
Enquanto o doente está sedado, em coma ou mesmo confuso, guardará poucas memórias daquilo que vive. No entanto, ficará com marcas e sequelas dessa experiência e poderá sentir uma forte necessidade de reconstituir o que lhe aconteceu: os familiares e a equipa podem então manter um registo do que se passa através de um diário da UCI.
Nele podem ser contados os acontecimentos importantes do internamento, as etapas da hospitalização, as visitas ou alguns momentos do dia a dia. O diário pode depois ser lido pela pessoa quando sentir essa necessidade.
Nestes momentos, a equipa também supre, de certa forma, a própria pessoa: zela pelas suas necessidades, guarda a sua história com ela e ajuda-a a permanecer presente no seu próprio tratamento, mesmo quando ainda não pode participar plenamente.
Esta atenção não substitui, evidentemente, a pessoa. Permite acompanhá-la até ao momento em que possa, progressivamente, retomar o seu lugar nos seus cuidados e nas decisões que lhe dizem respeito.
Um suporte de órgão não significa necessariamente que esse órgão tenha deixado de funcionar definitivamente.
Por vezes, serve simplesmente para assumir temporariamente essa função enquanto a equipa trata a causa da doença e dá tempo ao organismo para recuperar.
Se viveu outros «efeitos secundários» dos cuidados intensivos em que não pensámos, não hesite em falar-nos deles! A LifeMapp enriquece-se com as experiências de cada um.