La réanimation intervient lorsque l’organisme n’arrive plus à assurer correctement certaines fonctions indispensables. Cela peut arriver pour des raisons très différentes. Une infection sévère, un traumatisme, une intoxication, une atteinte neurologique, une intervention chirurgicale ou encore une maladie chronique peuvent perturber une ou plusieurs fonctions de l’organisme. L’équipe va chercher à traiter la cause de cette défaillance, mais le traitement peut prendre du temps. Pendant ce temps, certaines fonctions doivent continuer à être assurées.
C’est le principe de la suppléance : aider temporairement l’organisme à faire ce qu’il n’arrive plus à faire suffisamment seul.
Cette aide peut prendre des formes très différentes. Il peut s’agir de surveiller étroitement une fonction, de prévenir une complication, d’utiliser un médicament, de remplacer une fonction avec un dispositif.
Pour fonctionner correctement, les cellules de l’organisme ont besoin d’oxygène et produisent du gaz carbonique qu’il faut éliminer.
Pour assurer ces échanges, plusieurs fonctions doivent fonctionner ensemble : il faut notamment que l’air puisse atteindre les poumons, que les mouvements respiratoires soient suffisants et que les poumons puissent faire passer l’oxygène dans le sang et éliminer le gaz carbonique. Des difficultés peuvent donc survenir à différents endroits de cette chaîne :
Une assistance respiratoire ne signifie donc pas nécessairement que ce sont les poumons qui sont malades.
L’équipe surveille la respiration et les échanges gazeux à partir de différents éléments : fréquence et efficacité de la respiration, saturation en oxygène, gaz du sang et évolution clinique.
Ces informations permettent de déterminer quelle partie de la fonction respiratoire est en difficulté et de choisir le niveau d’aide nécessaire.
Lorsque le problème principal est un manque d’oxygène dans le sang, l’équipe peut augmenter la quantité d’oxygène apportée à la personne et adapter l’interface : de simples « lunettes » posées à l’orée du nez jusqu’à un masque à ballonnet (masque haute concentration) branchés à l’oxygène mural, dispositif d‘oxygénation à haut débit avec des lunettes plus épaisses reliées à un module permettant de pousser le débit au delà des manomètres classiques. Cela peut suffire dans certaines situations.
Lorsque la personne ne parvient pas à assurer seule une ventilation suffisante, une assistance peut être mise en place.
Cette assistance peut être réalisée à l’aide d’un masque ou d’autres dispositifs (sonde d’intubation, trachéotomie). Lorsque la respiration doit être prise en charge de manière plus importante, un respirateur peut assurer tout ou partie du travail respiratoire.
Le niveau d’assistance est adapté à la situation et peut évoluer au cours du séjour.
Dans certaines situations très sévères, les poumons peuvent ne plus être capables d’assurer correctement les échanges d’oxygène et de gaz carbonique malgré les traitements et la ventilation mécanique.
Dans des situations particulières, on peut vouloir aller oxygéner et épurer directement le sang circulant, grâce à un circuit extérieur au corps qui permet notamment d’assurer une partie des échanges gazeux avant de le restituer à l’organisme. Cette technique ne concerne qu’un nombre limité de situations, n’est pas sans risque, et nécessite une prise en charge spécialisée. L’assistance respiratoire est adaptée à l’évolution de la personne.
Lorsque la fonction respiratoire s’améliore suffisamment, l’équipe diminue progressivement l’aide apportée. La personne peut alors reprendre progressivement une respiration autonome.
Le sang doit circuler dans tout l’organisme pour apporter de l’oxygène et des nutriments aux cellules, et pour éliminer notamment le gaz carbonique et certains déchets.
Pour que cette circulation soit suffisante, il faut notamment que le cœur propulse le sang, que les vaisseaux puissent adapter leur diamètre et que le volume de sang circulant soit suffisant. En réanimation, l’équipe surveille donc en permanence la circulation et ses conséquences sur les différents organes.
La pression artérielle, le rythme cardiaque et la quantité d’urines produite font partie des éléments qui peuvent être surveillés. D’autres mesures, notamment biologiques, permettent d’évaluer si les organes reçoivent suffisamment de sang et d’oxygène. Cette surveillance permet de repérer rapidement une circulation insuffisante et d’en rechercher la cause.
La prise en charge dépend de la raison pour laquelle la circulation est insuffisante. Lorsqu’une personne a perdu une quantité importante de sang ou de liquide, l’équipe peut administrer des liquides par perfusion et, lorsque cela est nécessaire, des produits sanguins. Certains médicaments peuvent également être utilisés pour augmenter la pression artérielle ou soutenir le fonctionnement du cœur. Ces traitements permettent de soutenir la circulation le temps de traiter ce qui l’a perturbée.
Dans certaines situations très graves, malgré les traitements, le cœur ne parvient plus à assurer une circulation suffisante.
Des dispositifs mécaniques peuvent alors prendre en charge une partie du travail nécessaire pour faire circuler le sang. Ces techniques sont réservées à des situations particulières, ne sont pas sans risque, et nécessitent une surveillance très étroite.
Là encore, le niveau d’aide peut évoluer avec l’état de la personne. Lorsque le cœur et la circulation retrouvent des capacités suffisantes, l’équipe peut progressivement diminuer les traitements et les dispositifs utilisés pour les soutenir.
Le bon fonctionnement de nos cellules dépend d’un équilibre subtil. La quantité d’eau dans l’organisme, la concentration de certains sels minéraux dans le sang, le taux de sucre ou encore l’acidité du sang doivent rester dans certaines limites. Une maladie grave et ses conséquences sur les organes peut perturber ces équilibres. Les reins peuvent moins bien réguler l’eau et les sels minéraux, une infection peut modifier le métabolisme, certains traitements peuvent faire varier la glycémie ou la quantité de potassium dans le sang. Les apports alimentaires et les pertes peuvent également être très différents de ceux d’une personne en bonne santé.
L’équipe de réanimation surveille donc régulièrement ces différents paramètres, notamment grâce aux analyses de sang et à la surveillance des apports et des pertes.
Les liquides administrés par perfusion, les médicaments, la nutrition et les autres apports sont adaptés aux besoins de la personne et quantifiée quotidiennement. Il peut par exemple être nécessaire d’apporter du potassium ou, au contraire, d’en limiter les apports. Tous les jours, on calcule les apports et les pertes du patient et la quantité de liquide administrée est ajustée en fonction de son état et de sa capacité à éliminer, afin de rester le plus possible à l’équilibre.
Lorsque les analyses montrent un déséquilibre, l’équipe cherche sa cause et peut le corriger. Cela peut passer par une modification des perfusions, de l’alimentation ou des médicaments. Certaines situations nécessitent également un traitement plus spécifique.
Par exemple, une glycémie trop élevée ou trop basse peut nécessiter une surveillance rapprochée et un traitement adapté.
Dans certaines situations, les fonctions de régulation de l’organisme sont trop altérées pour être maintenues uniquement par ces mesures. L’épuration extra-rénale peut alors, par exemple, aider à contrôler la quantité d’eau et certains éléments du sang lorsque les reins ne parviennent plus à le faire suffisamment.
Même lorsqu’une personne est gravement malade, son organisme a besoin d’énergie, de protéines, de vitamines et de nombreux autres nutriments pour fonctionner et pour récupérer, mais en réanimation, il n’est pas toujours possible de s’alimenter normalement. La sédation, certains troubles de la conscience ou de la déglutition, ou encore certaines situations dans lesquelles le tube digestif ne peut pas être utilisé peuvent empêcher une alimentation suffisante par la bouche.
Une nutrition artificielle peut alors être mise en place pour apporter à l’organisme ce dont il a besoin.
Il existe deux grands types de nutrition artificielle.
La nutrition entérale utilise le tube digestif. Elle est généralement administrée par une sonde qui passe par le nez ou la bouche et arrive jusqu’à l’estomac. Cette sonde permet d’apporter les mélanges nutritifs nécessaires à l’organisme. Elle peut également être utilisée pour administrer certains médicaments et de l’eau.
Lorsque le tube digestif ne peut pas être utilisé, une nutrition parentérale peut être administrée directement dans les veines.
Les produits de nutrition entérale et parentérale apportent, dans des proportions adaptées aux besoins de la personne, des protéines, des lipides, des glucides, de l’eau, des vitamines et des oligoéléments.
Les besoins sont évalués et régulièrement réévalués par l’équipe, notamment avec l’aide des diététiciennes et diététiciens.
Le séjour en réanimation représente une épreuve importante pour l’organisme. La maladie grave, l’immobilisation et l’inflammation peuvent notamment entraîner une perte de masse musculaire, appelée sarcopénie. Il est donc important d’apporter suffisamment d’énergie et de protéines pour limiter autant que possible l’utilisation des réserves de l’organisme.
Même lorsque la personne peut recommencer à manger par la bouche, les quantités consommées peuvent rester insuffisantes. La fatigue, les médicaments, les examens, les changements du rythme veille-sommeil ou la diminution de l’appétit peuvent rendre l’alimentation difficile. La nutrition artificielle peut alors être maintenue en complément de l’alimentation par la bouche.
Elle est adaptée aux besoins de la personne. Elle peut par exemple être administrée principalement pendant la nuit lorsque les apports alimentaires sont meilleurs pendant la journée. Au fur et à mesure que l’alimentation par la bouche devient suffisante, la nutrition artificielle peut être diminuée puis arrêtée.
Après une période de réanimation, notamment après une intubation, certaines personnes peuvent présenter des troubles de la déglutition. La fatigue, certaines atteintes neurologiques ou d’autres situations peuvent également rendre la déglutition moins efficace.
Une fausse route peut alors entraîner le passage d’aliments ou de liquides dans les voies respiratoires.
L’équipe évalue les capacités de la personne et, lorsque cela est nécessaire, les orthophonistes et les kinésithérapeutes participent à sa prise en charge et à sa rééducation. Lorsque l’alimentation par la bouche peut être reprise, elle est adaptée aux capacités de la personne. La texture des aliments ou des boissons peut notamment être modifiée afin de réduire le risque de fausse route.
Si l’alimentation par la bouche reste impossible, trop risquée ou insuffisante, la nutrition artificielle est poursuivie, totalement ou en complément.
Lorsque les besoins nutritionnels restent importants sur une période prolongée, une sonde nasale ou orale n’est pas toujours la meilleure solution. Selon la situation, une sonde peut alors être directement placée dans l’estomac, par une gastrostomie, ou dans l’intestin par une jéjunostomie. Ces décisions sont prises en fonction de l’évolution de la personne et de ses besoins, en concertation avec elle lorsqu’elle est en mesure de participer aux décisions, et avec les différents professionnels qui interviennent dans sa prise en charge.
Notre organisme produit en permanence des déchets et des substances dont il doit se débarrasser. Il doit aussi maintenir une quantité d’eau et de sels minéraux compatible avec le bon fonctionnement des cellules.
Les reins jouent un rôle majeur dans cette régulation. Mais l’élimination ne se résume pas au fonctionnement des reins. Les intestins participent eux aussi à l’évacuation des déchets, et le bon fonctionnement du transit doit être maintenu. En réanimation, l’équipe surveille donc ce que la personne élimine et la manière dont elle l’élimine.
La quantité d’urines produite au cours du temps est particulièrement surveillée. Elle apporte des informations sur le fonctionnement des reins, mais aussi sur l’état général de la personne et sur l’équilibre entre les apports et les pertes d’eau.
Lorsque cela est nécessaire, une sonde urinaire permet de recueillir les urines et d’en mesurer précisément la quantité. Elle n’est pas systématique et elle est retirée dès que son utilisation n’est plus nécessaire.
La couleur et l’aspect des urines peuvent également être surveillés.
Cette surveillance permet à l’équipe de repérer rapidement une diminution importante de la production d’urines et d’adapter la prise en charge.
Le fonctionnement de l’intestin est lui aussi surveillé.
En réanimation, le transit peut être perturbé par la maladie, l’immobilisation, certains médicaments, la sédation ou les changements d’alimentation. Une constipation ou des diarrhées peuvent alors apparaître.
L’équipe surveille donc la permanence d’un transit adapté et intervient si nécessaire. Cela peut passer par une adaptation de l’alimentation, une mobilisation lorsque l’état de la personne le permet ou des médicaments destinés à favoriser un transit normal.
L’objectif est de permettre à l’intestin de continuer à fonctionner autant que possible, sans attendre l’apparition d’une complication.
Parfois, malgré les traitements et la prise en charge de la cause de la maladie, les reins ne parviennent plus à assurer suffisamment leur rôle.
Les déchets peuvent alors s’accumuler. L’eau peut également s’accumuler dans l’organisme et certains éléments du sang peuvent atteindre des concentrations dangereuses.
Dans certaines situations, l’équipe peut alors avoir recours à une épuration extra-rénale (dialyse).
Le principe est de faire circuler une partie du sang dans un dispositif qui permet d’en retirer certains déchets et une quantité déterminée d’eau. Cette technique prend ainsi en charge une partie des fonctions habituellement assurées par les reins.
Lorsque les reins récupèrent suffisamment, l’équipe peut arrêter progressivement cette suppléance.
La sonde urinaire et la dialyse ne répondent donc pas au même besoin. La première permet notamment de recueillir et de mesurer les urines. La seconde peut remplacer temporairement une partie du travail des reins lorsque ceux-ci ne parviennent plus à assurer certaines de leurs fonctions.
En réanimation, une grande partie des soins consiste aussi à préserver les capacités que la personne peut encore utiliser et à préparer celles qu’elle devra retrouver après la phase aiguë de la maladie.
L’immobilisation prolongée, la maladie grave, la dénutrition et certains traitements peuvent entraîner une perte importante de force musculaire. Cette perte peut commencer rapidement et rendre ensuite les gestes les plus simples difficiles : se tourner dans son lit, tenir assis, se lever, marcher ou simplement respirer suffisamment seul. L’équipe cherche donc, lorsque l’état de la personne le permet, à maintenir autant que possible une activité physique et une autonomie.
Les kinésithérapeutes et les autres professionnels de l’équipe peuvent notamment proposer des mobilisations adaptées. Elles peuvent être très simples au début, puis évoluer progressivement : mobiliser les membres, s’asseoir au bord du lit, se mettre au fauteuil, se lever ou recommencer à marcher. La nutrition participe également à cette préservation des capacités, notamment en apportant suffisamment d’énergie et de protéines pour limiter la perte musculaire.
La mobilisation et la rééducation ne sont pas toujours possibles immédiatement. Elles sont adaptées à l’état de la personne, à son niveau de vigilance et aux traitements dont elle a besoin.
Néanmoins l’objectif est de ne pas attendre que la maladie soit complètement terminée pour commencer à réhabiliter les capacités du corps. Dès que cela est possible et sans mettre la personne en danger, l’équipe accompagne progressivement le retour vers l’autonomie.
En réanimation, une personne peut, pendant un temps, ne plus être en mesure de faire certaines choses seule, mais aussi de communiquer, de raconter qui elle est, de dire ce qui lui est familier ou de participer aux décisions qui la concernent. L’équipe ne s’occupe pas uniquement de ses fonctions vitales. Elle cherche aussi à connaître la personne derrière la maladie.
Les proches peuvent apporter des informations précieuses : ses habitudes, ses goûts, son rythme de vie, ce qui la rassure ou au contraire l’inquiète, les personnes importantes pour elle. Ces informations permettent à l’équipe de mieux comprendre qui elle est et d’adapter autant que possible son accompagnement.
La chambre peut également être personnalisée avec des objets familiers : photographies, musique, vêtements, produits de toilette ou autres objets qui ont une importance pour la personne. Ces éléments peuvent contribuer à maintenir un lien avec sa vie habituelle et avec son environnement.
Tant que le patient est sédaté, dans le coma, ou même confus, il n’intégrera que peu de souvenirs de ce qu’il vit. Pourtant, il en gardera les traces et les séquelles et pourra ressentir un vif besoin de retracer ce qui lui est arrivé : Les proches et l’équipe peuvent alors garder une trace de ce qui se passe grâce à un journal de bord.
On peut y raconter les événements importants du séjour, les étapes de l’hospitalisation, les visites ou certains moments du quotidien. Le journal peut ensuite être lu par la personne lorsqu’elle en éprouvera le besoin.
Dans ces moments, l’équipe supplée aussi, d’une certaine manière, la personne : elle veille sur ses besoins, porte son histoire avec elle et l’aide à rester présente dans sa propre prise en charge, même lorsqu’elle ne peut pas encore y participer pleinement.
Cette attention ne remplace évidemment pas la personne. Elle permet de l’accompagner jusqu’au moment où elle pourra progressivement reprendre sa place dans ses soins et dans les décisions qui la concernent.
Une suppléance ne signifie pas forcément qu’un organe est définitivement défaillant.
Elle permet parfois simplement de prendre le relais pendant que l’équipe traite la cause de la maladie et laisse le temps à l’organisme de récupérer.
Si vous avez rencontré d’autres « effets secondaires » de la réanimation auxquels nous n’avons pas pensé, n’hésitez pas à nous en parler ! LifeMapp s’enrichit des expériences de chacun.