Os cuidados intensivos são necessários quando o organismo deixa de conseguir assegurar corretamente determinadas funções essenciais. Isto pode acontecer por razões muito diferentes. Uma infeção grave, um traumatismo, uma intoxicação, uma lesão neurológica, uma intervenção cirúrgica ou uma doença crónica podem comprometer uma ou várias funções do organismo. A equipa procura tratar a causa desta falência, mas o tratamento pode demorar algum tempo. Entretanto, algumas funções têm de continuar a ser asseguradas.
É este o princípio do suporte de órgãos: ajudar temporariamente o organismo a fazer aquilo que já não consegue fazer de forma suficiente por si próprio.
Esta ajuda pode assumir formas muito diferentes. Pode consistir numa vigilância apertada de uma função, na prevenção de uma complicação, na utilização de um medicamento ou na substituição temporária de uma função através de um dispositivo.
Para funcionarem corretamente, as células do organismo precisam de oxigénio e produzem dióxido de carbono, que tem de ser eliminado.
Para assegurar estas trocas, várias funções têm de trabalhar em conjunto: o ar tem de conseguir chegar aos pulmões, os movimentos respiratórios têm de ser suficientes e os pulmões têm de conseguir transferir o oxigénio para o sangue e eliminar o dióxido de carbono. Podem, por isso, surgir dificuldades em diferentes pontos desta cadeia:
Assim, a necessidade de assistência respiratória não significa necessariamente que os pulmões estejam doentes.
A equipa monitoriza a respiração e as trocas gasosas através de diferentes parâmetros: frequência e eficácia respiratória, saturação de oxigénio, gasometria e evolução clínica.
Estas informações permitem identificar qual a parte da função respiratória que está comprometida e escolher o nível de apoio necessário.
Quando o principal problema é a falta de oxigénio no sangue, a equipa pode aumentar a quantidade de oxigénio administrada e adaptar o dispositivo utilizado: desde simples cânulas nasais colocadas à entrada do nariz até uma máscara com reservatório (máscara de alta concentração) ligada ao oxigénio da parede, ou um dispositivo de oxigenoterapia de alto fluxo com cânulas nasais de maior calibre ligadas a um equipamento que permite atingir fluxos superiores aos dos fluxómetros convencionais. Em algumas situações, isto pode ser suficiente.
Quando a pessoa não consegue assegurar, por si só, uma ventilação suficiente, pode ser implementada assistência respiratória.
Esta assistência pode ser feita através de uma máscara ou de outros dispositivos (tubo de intubação, traqueostomia). Quando é necessário assumir uma parte maior da respiração, um ventilador pode realizar todo ou parte do trabalho respiratório.
O nível de assistência é adaptado à situação e pode evoluir ao longo do internamento.
Em situações muito graves, os pulmões podem deixar de conseguir assegurar adequadamente as trocas de oxigénio e dióxido de carbono, apesar dos tratamentos e da ventilação mecânica.
Em determinadas situações, pode ser necessário oxigenar e depurar diretamente o sangue circulante através de um circuito externo ao corpo, que permite assegurar parte das trocas gasosas antes de devolver o sangue ao organismo. Esta técnica aplica-se apenas a um número limitado de situações, não é isenta de riscos e requer cuidados especializados. A assistência respiratória é adaptada à evolução da pessoa.
Quando a função respiratória melhora suficientemente, a equipa reduz progressivamente a assistência. A pessoa pode então retomar, de forma gradual, uma respiração autónoma.
O sangue tem de circular por todo o organismo para levar oxigénio e nutrientes às células e eliminar, nomeadamente, o dióxido de carbono e determinados resíduos.
Para que esta circulação seja suficiente, é necessário, entre outros fatores, que o coração impulsione o sangue, que os vasos sanguíneos consigam adaptar o seu diâmetro e que o volume de sangue circulante seja adequado. Nos cuidados intensivos, a equipa monitoriza continuamente a circulação e os seus efeitos nos diferentes órgãos.
A pressão arterial, o ritmo cardíaco e a quantidade de urina produzida são alguns dos parâmetros que podem ser monitorizados. Outras medições, nomeadamente análises laboratoriais, permitem avaliar se os órgãos recebem sangue e oxigénio em quantidade suficiente. Esta vigilância permite identificar rapidamente uma circulação insuficiente e procurar a sua causa.
O tratamento depende da razão pela qual a circulação é insuficiente. Quando uma pessoa perdeu uma quantidade importante de sangue ou líquidos, a equipa pode administrar líquidos por via intravenosa e, quando necessário, produtos sanguíneos. Alguns medicamentos também podem ser utilizados para aumentar a pressão arterial ou apoiar o funcionamento do coração. Estes tratamentos permitem sustentar a circulação enquanto se trata a causa da alteração.
Em algumas situações muito graves, apesar dos tratamentos, o coração deixa de conseguir assegurar uma circulação suficiente.
Podem então ser utilizados dispositivos mecânicos para assumir parte do trabalho necessário à circulação do sangue. Estas técnicas estão reservadas a situações específicas, não são isentas de riscos e requerem uma vigilância muito apertada.
Também neste caso, o nível de apoio pode evoluir de acordo com o estado da pessoa. Quando o coração e a circulação recuperam capacidades suficientes, a equipa pode reduzir progressivamente os tratamentos e dispositivos utilizados para os apoiar.
O bom funcionamento das nossas células depende de um equilíbrio delicado. A quantidade de água no organismo, a concentração de determinados sais minerais no sangue, a glicemia e a acidez do sangue têm de permanecer dentro de certos limites. Uma doença grave e o seu impacto nos órgãos podem perturbar estes equilíbrios. Os rins podem deixar de regular adequadamente a água e os sais minerais, uma infeção pode alterar o metabolismo, e alguns tratamentos podem fazer variar a glicemia ou a quantidade de potássio no sangue. A ingestão de nutrientes e as perdas do organismo também podem ser muito diferentes das de uma pessoa saudável.
A equipa de cuidados intensivos monitoriza regularmente estes diferentes parâmetros, nomeadamente através de análises ao sangue e do controlo dos aportes e das perdas.
Os líquidos administrados por perfusão, os medicamentos, a nutrição e outros aportes são adaptados às necessidades da pessoa e quantificados diariamente. Pode, por exemplo, ser necessário administrar potássio ou, pelo contrário, limitar o seu aporte. Todos os dias são calculados os aportes e as perdas do doente e a quantidade de líquidos administrada é ajustada em função do seu estado e da sua capacidade de eliminação, com o objetivo de manter o maior equilíbrio possível.
Quando as análises revelam um desequilíbrio, a equipa procura a causa e pode corrigi-lo. Isto pode implicar a alteração das perfusões, da alimentação ou dos medicamentos. Algumas situações exigem também um tratamento mais específico.
Por exemplo, uma glicemia demasiado elevada ou demasiado baixa pode exigir uma vigilância apertada e um tratamento adaptado.
Em algumas situações, as funções de regulação do organismo estão demasiado comprometidas para serem mantidas apenas através destas medidas. A terapia de substituição renal pode, por exemplo, ajudar a controlar a quantidade de água e determinados elementos do sangue quando os rins já não o conseguem fazer de forma suficiente.
Mesmo quando uma pessoa está gravemente doente, o organismo precisa de energia, proteínas, vitaminas e muitos outros nutrientes para funcionar e recuperar. Nos cuidados intensivos, porém, nem sempre é possível alimentar-se normalmente. A sedação, algumas alterações da consciência ou da deglutição, ou ainda situações em que o aparelho digestivo não pode ser utilizado, podem impedir uma alimentação suficiente pela boca.
Pode então ser iniciada nutrição artificial para fornecer ao organismo aquilo de que necessita.
Existem dois grandes tipos de nutrição artificial.
A nutrição entérica utiliza o aparelho digestivo. É geralmente administrada através de uma sonda que passa pelo nariz ou pela boca e chega ao estômago. Esta sonda permite administrar as misturas nutricionais necessárias ao organismo. Pode também ser utilizada para administrar determinados medicamentos e água.
Quando o aparelho digestivo não pode ser utilizado, pode ser administrada nutrição parentérica diretamente nas veias.
Os produtos de nutrição entérica e parentérica fornecem, em proporções adaptadas às necessidades da pessoa, proteínas, lípidos, hidratos de carbono, água, vitaminas e oligoelementos.
As necessidades são avaliadas e reavaliadas regularmente pela equipa, nomeadamente com o apoio dos dietistas.
O internamento em cuidados intensivos representa uma agressão importante para o organismo. A doença grave, a imobilização e a inflamação podem, nomeadamente, provocar perda de massa muscular, denominada sarcopenia. É, por isso, importante fornecer energia e proteínas suficientes para limitar, tanto quanto possível, o consumo das reservas do organismo.
Mesmo quando a pessoa consegue voltar a alimentar-se pela boca, as quantidades ingeridas podem continuar a ser insuficientes. O cansaço, os medicamentos, os exames, as alterações do ritmo sono-vigília ou a diminuição do apetite podem dificultar a alimentação. A nutrição artificial pode então ser mantida como complemento da alimentação por via oral.
É adaptada às necessidades da pessoa. Pode, por exemplo, ser administrada sobretudo durante a noite quando a ingestão alimentar é melhor durante o dia. À medida que a alimentação pela boca se torna suficiente, a nutrição artificial pode ser reduzida e, posteriormente, suspensa.
Após um período nos cuidados intensivos, nomeadamente depois de uma intubação, algumas pessoas podem apresentar alterações da deglutição. O cansaço, determinadas lesões neurológicas ou outras situações também podem tornar a deglutição menos eficaz.
Pode então ocorrer uma aspiração, com passagem de alimentos ou líquidos para as vias respiratórias.
A equipa avalia as capacidades da pessoa e, quando necessário, terapeutas da fala e fisioterapeutas participam nos cuidados e na reabilitação. Quando a alimentação pela boca pode ser retomada, é adaptada às capacidades da pessoa. A textura dos alimentos ou das bebidas pode, nomeadamente, ser modificada para reduzir o risco de aspiração.
Se a alimentação pela boca continuar a ser impossível, demasiado arriscada ou insuficiente, a nutrição artificial é mantida, integralmente ou como complemento.
Quando as necessidades nutricionais continuam importantes durante um período prolongado, uma sonda nasal ou oral nem sempre é a melhor solução. Consoante a situação, pode ser colocada uma sonda diretamente no estômago, através de uma gastrostomia, ou no intestino, através de uma jejunostomia. Estas decisões são tomadas em função da evolução e das necessidades da pessoa, em conjunto com ela sempre que tenha capacidade para participar nas decisões e com os diferentes profissionais envolvidos nos seus cuidados.
O nosso organismo produz continuamente resíduos e substâncias que tem de eliminar. Também precisa de manter uma quantidade de água e de sais minerais compatível com o bom funcionamento das células.
Os rins desempenham um papel fundamental nesta regulação. Mas a eliminação não depende apenas dos rins. Os intestinos também participam na eliminação de resíduos e é necessário manter um trânsito intestinal adequado. Nos cuidados intensivos, a equipa monitoriza, por isso, aquilo que a pessoa elimina e de que forma o faz.
A quantidade de urina produzida ao longo do tempo é particularmente monitorizada. Fornece informações sobre o funcionamento dos rins, mas também sobre o estado geral da pessoa e o equilíbrio entre a entrada e a perda de água.
Quando necessário, uma sonda vesical permite recolher a urina e medir com precisão a quantidade produzida. Não é utilizada sistematicamente e é retirada assim que deixa de ser necessária.
A cor e o aspeto da urina também podem ser monitorizados.
Esta vigilância permite à equipa detetar rapidamente uma diminuição importante da produção de urina e adaptar os cuidados.
O funcionamento do intestino também é monitorizado.
Nos cuidados intensivos, o trânsito intestinal pode ser alterado pela doença, pela imobilização, por determinados medicamentos, pela sedação ou por alterações da alimentação. Podem então surgir obstipação ou diarreia.
A equipa verifica, por isso, a manutenção de um trânsito adequado e intervém quando necessário. Isto pode passar por uma adaptação da alimentação, pela mobilização quando o estado da pessoa o permite ou por medicamentos destinados a favorecer um trânsito normal.
O objetivo é permitir que o intestino continue a funcionar tanto quanto possível, sem esperar que surja uma complicação.
Por vezes, apesar dos tratamentos e do tratamento da causa da doença, os rins deixam de conseguir desempenhar adequadamente o seu papel.
Os resíduos podem então acumular-se. A água pode também acumular-se no organismo e alguns elementos do sangue podem atingir concentrações perigosas.
Em algumas situações, a equipa pode recorrer a terapia de substituição renal (diálise).
O princípio consiste em fazer circular uma parte do sangue através de um dispositivo que permite retirar determinados resíduos e uma quantidade definida de água. Esta técnica assume, assim, parte das funções normalmente desempenhadas pelos rins.
Quando os rins recuperam suficientemente, a equipa pode suspender progressivamente este suporte.
A sonda vesical e a diálise não respondem, portanto, à mesma necessidade. A primeira permite, nomeadamente, recolher e medir a urina. A segunda pode substituir temporariamente parte do trabalho dos rins quando estes já não conseguem assegurar algumas das suas funções.
Nos cuidados intensivos, uma parte importante dos cuidados consiste também em preservar as capacidades que a pessoa ainda consegue utilizar e preparar aquelas que terá de recuperar após a fase aguda da doença.
A imobilização prolongada, a doença grave, a desnutrição e alguns tratamentos podem provocar uma perda importante de força muscular. Esta perda pode começar rapidamente e, mais tarde, tornar difíceis os gestos mais simples: virar-se na cama, manter-se sentado, levantar-se, andar ou simplesmente respirar de forma suficientemente autónoma. Sempre que o estado da pessoa o permite, a equipa procura manter tanto quanto possível a atividade física e a autonomia.
Os fisioterapeutas e outros profissionais da equipa podem propor mobilizações adaptadas. No início, podem ser muito simples e progredir gradualmente: mobilizar os membros, sentar-se à beira da cama, passar para um cadeirão, levantar-se ou voltar a andar. A nutrição também contribui para preservar estas capacidades, nomeadamente ao fornecer energia e proteínas suficientes para limitar a perda muscular.
A mobilização e a reabilitação nem sempre são possíveis de imediato. São adaptadas ao estado da pessoa, ao seu nível de consciência e aos tratamentos de que necessita.
No entanto, o objetivo é não esperar que a doença esteja completamente resolvida para começar a recuperar as capacidades do corpo. Assim que seja possível e sem colocar a pessoa em risco, a equipa acompanha progressivamente o regresso à autonomia.
Nos cuidados intensivos, uma pessoa pode, durante algum tempo, deixar de conseguir fazer determinadas coisas sozinha, mas também comunicar, contar quem é, dizer o que lhe é familiar ou participar nas decisões que lhe dizem respeito. A equipa não cuida apenas das suas funções vitais. Procura também conhecer a pessoa por detrás da doença.
Os familiares podem fornecer informações preciosas: os seus hábitos, gostos, ritmo de vida, aquilo que a tranquiliza ou, pelo contrário, a preocupa, e as pessoas importantes para ela. Estas informações ajudam a equipa a compreender melhor quem é a pessoa e a adaptar, tanto quanto possível, o acompanhamento.
O quarto também pode ser personalizado com objetos familiares: fotografias, música, roupa, produtos de higiene ou outros objetos importantes para a pessoa. Estes elementos podem ajudar a manter uma ligação à sua vida habitual e ao seu ambiente.
Enquanto o doente estiver sedado, em coma ou mesmo confuso, guardará poucas memórias daquilo que está a viver. No entanto, poderá ficar com marcas e sequelas e sentir uma forte necessidade de reconstruir aquilo que lhe aconteceu. Os familiares e a equipa podem então registar o que se passa num diário de cuidados intensivos.
Nesse diário podem ser registados os acontecimentos importantes do internamento, as diferentes etapas, as visitas ou alguns momentos do quotidiano. Mais tarde, a pessoa poderá lê-lo quando sentir necessidade.
Nesses momentos, a equipa também substitui, de certa forma, algumas capacidades da pessoa: vela pelas suas necessidades, preserva a sua história e ajuda-a a manter-se presente nos próprios cuidados, mesmo quando ainda não consegue participar plenamente.
Naturalmente, esta atenção não substitui a própria pessoa. Permite acompanhá-la até ao momento em que possa, progressivamente, retomar o seu lugar nos cuidados e nas decisões que lhe dizem respeito.
O suporte de uma função não significa necessariamente que um órgão esteja definitivamente em falência.
Por vezes, serve simplesmente para substituir temporariamente essa função enquanto a equipa trata a causa da doença e dá tempo ao organismo para recuperar.
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