Inschrijfformulier op LifeMapp

Voorwoord

LifeMapp.fr-vragenlijst voor opname van een afdeling — One O One (101) Fund.

Welkom!

Hartelijk dank voor uw interesse in LifeMapp. We zijn blij uw afdeling op te nemen. LifeMapp is een webapp die de ontvangst en begeleiding door zorgprofessionals ondersteunt en aanvult door patiënten en hun naasten informatie en advies te bieden om vertrouwd te raken met de intensivecareomgeving en de terugkeer naar het dagelijkse leven voor te bereiden.

Wie zijn wij?

Het One O One (101) Fund is een non-profitorganisatie met als missie de intensivecaregeneeskunde vooruit te helpen door opleidingsprogramma’s voor zorgprofessionals, onderzoeksprojecten en initiatieven te financieren die patiënten en hun naasten tijdens en na een verblijf op de intensive care beter ondersteunen.

Waarom deze vragenlijst?

Deze vragenlijst verzamelt de informatie die nodig is om uw afdeling op LifeMapp op te nemen. De informatie wordt enerzijds gebruikt om een speciale pagina voor uw afdeling op lifemapp.fr te maken en anderzijds om een goede communicatie tussen uw afdeling en het 101 Fund te waarborgen. U kunt een voorbeeldpagina bekijken op: lifemapp.one-o-one.eu/template-page-service

Gebruik van gegevens

Het 101 Fund hecht veel belang aan gegevensbescherming. Door dit formulier in te vullen, stemt u ermee in dat het 101 Fund uw antwoorden gebruikt in het kader van het LifeMapp-programma en, indien van toepassing, LifeMapp Diary. De verzamelde gegevens worden in geen geval buiten het 101 Fund gedeeld.

Pagina 1 — Contacten van de afdeling

De onderstaande informatie wordt uitsluitend gebruikt voor communicatie tussen uw intensivecareafdeling en het 101 Fund. Deze gegevens verschijnen niet op de pagina van uw afdeling.

Contactpersonen voor het 101 Fund

Primaire contactpersoon voor contact met het 101 Fund
Vervangende contactpersoon voor contact met het 101 Fund

Leidinggevend team van de afdeling

Contactgegevens van het afdelingshoofd
Contactgegevens van de verpleegkundig/paramedisch manager

Overige contacten

Contactgegevens van de gastheer/gastvrouw bij de ontvangst
Wat is de dagelijkse beschikbaarheid van de gastheer/gastvrouw?
Contactgegevens van de psycholoog van de afdeling

Bijv.: maandag t/m vrijdag, 8.00–18.00 uur.

Heeft uw afdeling een werkgroep die zich richt op een betere ervaring op de intensive care en/of ondersteuning van families?
Contactgegevens van de contactpersoon van de werkgroep Mieux Accompagner

Communicatie

Contactgegevens van de communicatieafdeling van het ziekenhuis
Koppeling institutionele website ↔ LifeMapp
Pagina 2 — Opname van de afdeling in LifeMapp

Deze informatie wordt weergegeven op de speciale pagina van uw afdeling op lifemapp.fr. De vragen volgen de volgorde van de velden op de voorbeeldpagina (lifemapp.one-o-one.eu/template-page-service). We raden aan deze pagina tegelijk te openen om het eindresultaat te bekijken.

Algemene informatie

Geen bestand geselecteerd
Geen bestand geselecteerd

Welkomstbericht

Bijv.: Prof. X, afdelingshoofd

Geen bestand geselecteerd

U kunt meerdere foto’s toevoegen (groepsfoto’s, foto’s van het team aan het werk enz.). Deze worden in een carrousel op de pagina van uw afdeling weergegeven naast het welkomstbericht.

Geen bestand geselecteerd
Geen bestand geselecteerd

Als u een PDF-document met een fotogids van uw team hebt, kunnen we dit aan uw LifeMapp-pagina toevoegen. Let op: de afdeling is verantwoordelijk voor het actueel houden ervan door regelmatig de meest recente versie te sturen naar lifemapp@one-o-one.eu.

Overige berichten

Als u dat wilt, kunt u andere berichten aan de pagina van uw afdeling toevoegen.

Geen bestand geselecteerd
Andere bericht(en) die u aan de pagina wilt toevoegen (optioneel)
Geen bestand geselecteerd

Klik op ‘+ Bericht toevoegen’ voor elk extra bericht dat u wilt opnemen.

Onderzoeksgroepen

Neemt uw afdeling deel aan onderzoeksgroepen?

Bijv.: GrrrOH, AtlanRéa, REVA…

Geen bestand geselecteerd

Bezoeken

Bezoektijden
Staat uw afdeling bezoek van kinderen toe?
Geen bestand geselecteerd

Huisdieren

Staat uw afdeling bezoek van huisdieren toe?
Geen bestand geselecteerd

PDF- of Word-document. Dit kan op uw LifeMapp-pagina worden weergegeven.

Contactgegevens die op uw LifeMapp-pagina moeten worden weergegeven

Contact secretariaat
Wilt u de contactgegevens van de psycholoog op uw LifeMapp-pagina weergeven?
Wilt u de contactgegevens van de gastheer/gastvrouw op uw LifeMapp-pagina weergeven?
Zijn er andere contactgegevens die u op de pagina van uw afdeling wilt weergeven? (optioneel)

Voeg zoveel regels toe als nodig (omschrijving, nummer, e-mail).

Toegang

Adres van het ziekenhuis
Geen bestand geselecteerd

Organisatie van de afdeling

Geef de tijdvakken aan die het meest geschikt zijn voor bezoeken, telefoongesprekken en medische gesprekken. De zin ‘Deze tijdvakken zijn indicatief en kunnen variëren afhankelijk van de activiteiten van de afdeling’ wordt op uw LifeMapp-pagina weergegeven samen met de hieronder geselecteerde tijdvakken.

Meest geschikte tijdvakken voor bezoeken (optioneel)
Meest geschikte tijdvakken voor telefoongesprekken (optioneel)
Meest geschikte tijdvakken voor medische gesprekken (optioneel)

Foto’s

Geen bestand geselecteerd

Upload minimaal 4 foto’s. Deze worden op uw LifeMapp-pagina naast de bezoektijden weergegeven. Suggesties: wachtkamer, gangen, afdelingen, een lege patiëntenkamer enz.

Geen bestand geselecteerd

Upload 2 tot 4 foto’s. Deze worden op uw LifeMapp-pagina weergegeven na de toegangsinformatie.

Overige documenten en informatie

Geen bestand geselecteerd

Bijv.: informatiebrochure als PDF, patiëntenrechtencharter…

Pagina 3 — Overige informatie over uw afdeling

De onderstaande informatie wordt niet weergegeven op de LifeMapp-pagina van uw afdeling en wordt in geen geval buiten het 101 Fund gedeeld.

Kenmerken van de afdeling

Type ziekenhuis
Is uw ziekenhuis een universitair ziekenhuis?
Type intensivecareafdeling

Zorgpersoneel (FTE)

Aantal medewerkers per categorie (voltijdequivalent)
Pagina 4 — Inzet van uw afdeling voor betere ondersteuning

Deze informatie helpt het 101 Fund om de praktijken en voorzieningen in de opgenomen afdelingen beter te begrijpen. De informatie wordt verzameld voor analyse en om bestaande initiatieven zichtbaar te maken en wordt zonder uw uitdrukkelijke toestemming niet buiten het 101 Fund gedeeld.

a) Voorkomen van ongemak bij de patiënt

Hoe beoordeelt u de pijn van uw patiënten?
Hoe beoordeelt u de dorst van uw patiënten?
Heeft uw afdeling een beleid om vrijheidsbeperkende maatregelen te beperken?
Welke middelen voor non-verbale communicatie zijn beschikbaar voor patiënten die niet verbaal kunnen communiceren?
Welke maatregelen neemt uw afdeling om geluid te beheersen?
Hoe beoordeelt u de slaapkwaliteit van uw patiënten?
Stelt u oordopjes en/of slaapmaskers beschikbaar aan patiënten?

b) Verbetering van de ervaring van de patiënt

Zijn de kamers op uw afdeling eenpersoonskamers?
Hebben patiënten vanuit het bed uitzicht naar buiten (raam)?
Zijn tijd en datum zichtbaar vanuit het bed van de patiënt?
Kunnen naasten de kamer van de patiënt personaliseren (foto’s, voorwerpen enz.)?
Geen bestand geselecteerd
Mag deze foto op uw LifeMapp-pagina worden weergegeven?
Beschikt uw afdeling over een welzijnskar?
Zijn leden van uw team opgeleid in therapeutische aanraking/massage of socio-esthetische zorg?
Zijn leden van uw team opgeleid in hypnose?
Kunnen naasten deelnemen aan de zorg voor de patiënt?
Welke ontspanningsmogelijkheden zijn beschikbaar voor patiënten?
Wilt u deze ontspanningsmogelijkheden op uw LifeMapp-pagina weergeven?

c) Ondersteuning van naasten en families

Beschikt uw afdeling over een wachtkamer?

Bijv.: zitplaatsen, stopcontacten, wifi, verkoopautomaat, informatiebrochures…

Geen bestand geselecteerd

U kunt één of meerdere foto’s van de wachtkamer toevoegen.

Beschikt uw afdeling over bewegwijzering voor naasten?
Biedt uw afdeling afsluitbare kluisjes of een veilige garderobe voor naasten?
Is er een overnachtingsmogelijkheid voor naasten?
Beschikt uw afdeling over een familiekamer of gespreksruimte?
Hoe organiseert uw afdeling de communicatie met naasten?

d) Verbetering van de ervaring na de intensive care

Gebruikt u IC-dagboeken op uw afdeling?
Biedt uw afdeling nazorgconsultaties na de intensive care aan?
Geen bestand geselecteerd

Als u één of meer weblinks wilt toevoegen, vermeld deze dan in een .doc-document en upload dit hierboven.

Weergave op uw LifeMapp-pagina
Biedt uw afdeling een gespreks- of ondersteuningsgroep aan voor voormalige patiënten en/of hun naasten?

e) Duurzame intensive care

Zet uw afdeling zich in voor duurzame intensive care?